Kỹ năng khám tổng quát

Giới thiệu

Phải khám như thật, BN đau họng → cần phải khám ra chứ không theo cảm giác của BN

Khám cơ bản: nhìn, sờ, gõ, nghe Khám bụng: nhìn, nghe, gõ, sờ (Gõ, sờ tác động, thay đổi nhu động ruột → tăng giả âm ruột → nghe trước)

Bảo vệ thầy thuốc - BN

Rửa tay bằng dung dịch khử khuẩn
Đeo khẩu trang trước khi thăm khám
Thầy thuốc cần phải mang găng để tránh lây nhiễm các bệnh lý qua đường dịch tiết
Bỏ rác đúng nơi: thùng rác vàng (biểu tượng nguy hại sinh học) đối với que đè lưỡi, găng tay

Điểm cần lưu ý

Khám bệnh nữ: cần có đồng nghiệp nữ kế bên (nữ hộ sinh/nữ thư ký y khoa), ít nhất là người nhà → bảo vệ bác sĩ, bệnh nhân

Quy trình AIDET, giải thích sự cần thiết:

A(Acknowledge) đặt quan hệ
I(Introduction) tự giới thiệu
D(duration) đặt quan hệ
E(Explanation) đặt quan hệ
T(Thanks) đặt quan hệ

Cần phải có thái độ nghiêm túc

Đánh giá tổng quát

Quan sát: nét mặt, tri giác của BN

Ghi nhận tư thế, vận động, dáng đi, quần áo, cách ăn mặc, vệ sih cá nhân, mùi bệnh nhân

Biểu cảm, cảm xúc

Đầu mặt cổ

Dụng cụ cần thiết

Khám vùng đầu mặt cổ bao gồm: vùng đầu mặt (đầu, mắt, tai, mũi, họng) và vùng cổ (tuyến giáp, hạch).

Khi thực hiện thăm khám, phải tuân thủ các bước nhìn, sờ, gõ, nghe. Tuy nhiên, có những vị trí đầu mặt cổ, chúng ta chỉ có thể nhìn và/hoặc sờ.

Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân ngồi thẳng/nằm/tư thế khác

Tư thế thầy thuốc: Khởi đầu bên phải người bệnh.

Nên tập lấy chân chèn để BN không gác chân lên khi khám

Đầu

Tóc: ghi nhận số lượng, phân bố, kiểu dạng tóc và kiểu mất tóc. Khám có thể thấy gàu bám từng mảng trên da đầu.
Da đầu: quan sát vảy da đầu, các u, sắc tố hay các tổn thương trên da đầu.
Hộp sọ: quan sát kích thước tổng thể và các đường cong của hộp sọ. Ghi nhận bất kỳ dị dạng, các chỗ u, chỗ lõm của hộp sọ. Phải học nhận biết các dạng không điển hình của hộp sọ bình thường, như chỗ nối giữa xương đỉnh và xương chẩm. Gợi ý: Hộp sọ to có thể là biểu hiện của não úng thủy hoặc bệnh Paget xương. Sau chấn thương đầu, có thể sờ thấy chỗ xương lõm.
Mặt: ghi nhận các biểu cảm và đường cong của mặt. Quan sát tính đối xứng, các cử động tự ý, phù và các khối vùng mặt.
Da vùng mặt: quan sát và ghi nhận màu sắc, sắc tố, độ dày, phân bố lông và các tổn thương vùng mặt.

Mắt

Khám tổng quát mắt

Vị trí và phân bố của mắt: Đứng trước mặt bệnh nhân, nếu thấy một hoặc hai mắt nhô ra, cần phải khám thêm để tìm tổn thương
Lông mày: quan sát lông mày, ghi nhận độ rậm, độ phân bố, và vảy ở vùng da bên dưới (nếu có).
Mí mắt: ghi nhận vị trí mi mắt so với nhãn cầu, cần quan sát:
- Độ rộng khe mi
- Phù mi
- Màu sắc mi mắt
- Vết thương
- Hướng của lông mi

Một tay giữ mặt, 1 tay kéo mắt xuống, 1 tay giơ ngón tay kéo lên để bệnh nhan hướng mắt lên trên → phản xạ đồng tử

Tai

Vành tai: quan sát các dị dạng, các khối u hay tổn thương của vành tai và mô xung quanh. Nếu tai đau, xuất tiết hay viêm, cần kéo vành tai lên trên – xuống dưới, ấn vào bình tai và ấn vào phía sau lỗ tai để xác định.
Ống tai và màng nhĩ: Để khám ống tai và màng nhĩ cần phải dùng đèn soi tai. Phải tư thế đầu cho bệnh nhân để có thể dễ dàng quan sát bằng đèn soi tai. Để làm thẳng ống tai, cần kéo nhẹ và chắc vành tai lên phía trên - ra sau và hơi tách nhẹ khỏi đầu. Giữ đèn soi tai giữa ngón cái và các ngón còn lại, tựa nhẹ tay lên mặt bệnh nhân. Đưa nhẹ nhàng đèn soi vào ống tai hướng xuống dưới và ra trước.
- Quan sát ống tai: ghi nhận dịch tiết, dị vật, đỏ da và phù nề. Ráy tai, với nhiều màu sắc, có thể cản trở tầm quan sát của người khám.
- Quan sát màng nhĩ: ghi nhận màu sắc và các đường cong.

Nhìn: Quan sát mặt trước và dưới của mũi. Dùng ngón cái ấn nhẹ nhàng lên đỉnh mũi và mở rộng lỗ mũi. Dùng đèn sáng hoặc đèn soi mũi quan sát vùng tiền đình mũi mỗi bên. Nếu đỉnh mũi đang đau thì nắn nhẹ nhàng. Ghi nhận sự bất đối xứng và biến dạng của mũi.

Sờ:

Khám đánh giá tắc nghẽn mũi: Lần lượt ấn vào mỗi bên lỗ mũi và nói bệnh nhân hít vào.
Sờ các xoang: Ấn vào xoang trán ở vùng xương trán, tránh ấn vào hốc mắt. Ấn xoang hàm trên ở vùng gò má.

Họng

Kêu A trước, rọi vô soi rồi mới đè lưỡi

Hạch không viêm, chắc, di động

Một số có hạch lành tinh,

Hả to miệng, quan sát sàn miệng, lưỡi, khẩu cái, hạnh nhân phải

Nhìn. Yêu cầu bệnh nhân mở to miệng và không đưa lưỡi ra ngoài, yêu cầu bệnh nhân nói “A”.Phương pháp này giúp chúng ta thấy được thành sau họng. Ngoài ra, có thể sử dụng que đè lưỡi đè lên điểm giữa của cung lưỡi đủ xa ra phía sau để có thể nhìn thấy thành sau họng mà không gây phản xạ nôn. Quan sát khẩu cái mềm, lưỡi gà, hai trụ cơ trước và sau, hạnh nhân và họng. Ghi nhận màu sắc, tính đối xứng và ghi nhận hạnh nhân xem có xuất tiết, phù nề, loét, hay phì đại không.

Sờ. Đeo găng. Nếu có thể, dùng tay sờ vào các vùng nghi ngờ có thâm nhiễm cứng hay đau. Hạnh nhân có dạng những thùy nhỏ hay các rãnh sâu của các biểu mô lát tầng mà bình thường chúng ta có thể thấy các nốt màu trắng trên bề mặt. Bỏ que đè lưỡi sau khi đã sử dụng.

Cổ

Hạch bạch huyết nổi lên thấy hạch → nhiễm mạn tính

Dưới đây là các vị trí hạch vùng cổ cần được khám (Hình 8):

Hạch trước tai
Hạch sau tai: nông trên xương chũm
Hạch chẩm: vùng nền sọ sau
Hạch hạnh nhân: ngay góc xương hàm dưới
Hạch dưới hàm: đường giữa giữa góc và đỉnh xương hàm dưới. Những hạch này thường nhỏ hơn và mềm hơn tuyến nước bọt dưới hàm.
Hạch dưới cằm: Ngay đường giữa, vài cm phía sau đỉnh xương hàm dưới.
Hạch cổ nông: nông ở phía trên cơ ức đòn chũm
Hạch cổ sau: dọc theo bờ trước cơ thang
Hạch cổ sâu: sâu dưới cơ ức đòn chũm và thường không thể sờ thấy được. Móc ngón cái và các ngón khác ở hai cạnh cơ ức đòn chũm để tìm các hạch này.
Hạch thượng đòn: nằm sâu dưới góc hình thành giữa xương đòn và cơ ức đòn chũm