Khái niệm
Thuốc kháng vi sinh bao gồm các chất nguồn gốc tự nhiên (antibiotics) & những chất tổng hợp (synthetic agents)
Thông thường, nói tới thuốc KS là nói về thuốc kháng vi khuẩn
Dược động
Một số thuốc KS có sinh khả dụng cao như: cephalosporin, clindamycin, quinolone, metronidazole, SMX-TMP
KS không hấp thu thông qua đường uống như vanco, aminoglycoside
Thức ăn hay thuốc uống cũng ảnh hưởng đến quá trình hấp thu. VD: khi tetracyclin đi chung với các ion kim loại (Antacid,...) sẽ giảm khả năng hấp thu thuốc
Chia làm 2 khóm: KS ưa nước và KS ưa lipid
Ưa nước
Bao gồm: β-lactams, glycopeptides và aminoglycoside
Do tính chất ưa nước nên nhóm KS này có một vài tính chất đặc biệt như sau:
- Thể tích phân bố bị giới hạn (đôi khi chỉ phân bố trong máu)
- Không khuếch tán thụ động qua màng tế bào → không kháng các tác nhân nội bào (VD: lao,...)
- Thải qua thận ở dạng không đổi
Thường dùng liều nạp: cao hơn liều thông thường để tăng tốc nâng nồng độ thuốc trong máu lên, đánh nhanh, thắng nhanh - liều tấn công
Ưa lipid
Bao gồm: Macrolides, Fluoroquinolones, Tetracyclin, Rifampin (chỉ dành trị con lao) và Oxalolidinones (đại diện là Linozolid - để dành đánh tụ cầu vàng)
Do tính chất kị nên nhóm KS này có một vài tính chất đặc biệt như sau:
- Thể tích phân bố lớn
- Khuếch tán thụ động qua màng tế bào → kháng các tác nhân nội bào (VD: lao,...)
- Thải qua chuyển hoá ở gan
Tiêu chí lựa chọn thuốc
Muốn điều trị thành công cần nhanh và mạnh, tuân thủ hay nguyên tắc:
- Nồng độ phải đủ để diệt vi khuẩn
- Nồng độ phải thấp hơn ngưỡng gây độc cho cơ thể
Phổ kháng khuẩn
Khi dùng Metronidazole chữa trị VK kị khí thường phối hợp KS trị Gram (-) hay Gram (+) (nhiễm đa khuẩn)
Nồng độ ức chế (MIC) & diệt khuẩn (MBC) tối thiểu
MIC: Nồng độ KS nhỏ nhất có thể ức chế sự phát triển có thể nhìn thấy được của VK sau 24h
MBC: nồng độ KS nhỏ nhất diệt được 99,9% vi khuẩn
Tương quan MIC & MBC dùng để xác định KS để kiềm khuẩn hay diệt khuẩn
Nếu với liều bác sĩ cho amoxicillin liều xác định không đủ giết VK thì gọi là đề kháng amox, cần tăng liều hay thay đổi KS
Do môi trường nuôi cấy in vitro nên có nhiều hạn chế:
- Một thời điểm và nồng độ cố định
- Không xác định được tác động của từng nồng độ tới mức độ diệt khuẩn
- Không xác định tác dụng sau kháng sinh
Tác dụng hậu KS
Tác dụng hậu KS là tác dụng ức chế VK sau khi đã hết thuốc. Tác dụng này càng lớn thì càng giảm số lần dùng thuốc trong ngày
Các thuốc ức chế tổng hợp DNA/protein thì thường có hậu KS dài (chui vô trong TB vi khuẩn) → β-lactam không có hậu KS
Tác dụng tăng cường hậu KS (PALE - postantibiotic leukocytes enhancement effect):
- Là cách giải thích thông dụng nhất cho tác dụng hậu KS
- Vi khuẩn sau khi tiếp xúc với KS dễ bị tiêu diệt bởi bạch cầu hơn
- Điển hình là Aminoglycoside và flouroquinolone - liều dùng ít lần trong 1 ngày
Phân loại dựa vào Cơ chế tác động & Kìm - Diệt
Phân loại dựa vào dược động - dược lực
Dựa vào dược động-dược lực phân loại kháng sinh thành 2 nhóm:
- Nhóm phụ thuộc thời gian:
- Hậu KS ngắn, thời gian ≥MIC càng lâu
- Nhóm phụ thuộc nồng độ
- Hậu KS kéo dài nếu nồng đọ đủ cao
pK/pD
Thông số:
- Cmax/MIC
- %T>MIC (tỷ lệ thời gian T>MIC)
- AUC/MIC
β-lactams là KS phụ thuộc vào T>MIC rất nhiều, ít nhất là hơn 50% (KS tiêu diệt màng, tác dụng hậu KS ngắn)
- Penicillins > 50%
- Cephalosporins > 50- 70%
- Carbapenems > 40%
Để tăng T>MIC có nhiều cách:
- Tiêm truyền TM liên tục: duy trì nồng độ thuốc ổn định, nhưng có nguy cơ từ môi trường, thời gian khuyến cáo do có độ ổn định kém
- Uống thuốc nhiều lần trong ngày: nguy cơ tích liễu liều, nhưng may mắn là các β-lactams có TI lớn
Lưu ý: còn cách thứ 3 là tăng Cmax nhưng tăng rất cao nguy cơ gây độc, nên hạn chế
Điểm gãy pK/pD: MIC được xác định sẵn = const (nồng độ hữu dụng của KS) → Xác định VK nhạy hay kháng KS dựa trên liều chuẩn này
KS phụ thuộc nồng độ
Đại diện là Aminoglycosides:
- KS phụ thuộc nồng độ, có PAE dài
- Mục tiêu: Cmax/MIC > 8-10
- Sử dụng liều cao, chỉ Dùng 1 lần/ngày → giúp Tăng tác dụng diệt khuẩn và Giảm độc tính trên thận
Một số lưu ý khác khi sử dụng Aminoglycoside:
- Cần phải định lượng MIC và nồng độ thuốc
- Tính liều thuốc theo giản đồ Hartford cho BN suy thận.
- Hạn chế kéo dài thời gian điều trị (< 5 ngày)
Trong sơ đồ Hartford, người ta sẽ đo nồng độ thuốc trong huyết tương (serum concentration) tại 6–14 giờ sau khi truyền liều đầu tiên → so sánh với biểu đồ để quyết định khoảng cách giữa các liều kế tiếp (q24h, q36h, q48h…).
Fluoroquinolones
Tính chất:
- Kháng sinh phụ thuộc nồng độ
- Mục tiêu: AUC/MIC > 125
- Tiêu diệt đa dạng vi khuẩn
- Độc tính trên thần kinh phụ thuộc vào liều (ngưng thuốc thì hết)
Vancomycin
Tính chất:
- Kháng sinh phụ thuộc thời gian và nồng độ (PAE trung bình/ dài)
- Mục tiêu: AUC/MIC: 400
- Cần theo dõi nồng độ đáy (Ctrough) - Hội chuẩn liều
- Ctrough > 4 x MIC (15- 20 mg/L)
- Lấy máu 30 phút trước liều thứ 4 - lúc này nồng độ trong máu ổn định → đo nồng độ trong máu >25% sẽ dự đoán được có gây độc trên thận (gia giảm để tránh tổn thương thận khi cần thiết)
KS dự phòng
Cần phải đảm bảo nồng độ > MIC kéo dài từ trước → sau khi phơi nhiễm:
- Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim hậu thấp.
- Bệnh nhân có dụng cụ nhân tạo như van tim nhân tạo cần làm thủ thuật nha khoa
- Phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng trước khi phơi nhiễm.
- Bệnh nhân phẫu thuật.
Nguyên tắc
- Lựa chọn thuốc an toàn, có tác dụng trên vi khuẩn gây bệnh, không đắt tiền.
- Kháng sinh phổ hẹp, hạn chế tạo dòng VK kháng thuốc
- Liều dùng cần để đạt được nồng độ thuốc trong huyết tương cao hơn MIC trước khi phơi nhiễm tới khi kết thúc phơi nhiễm.
Đường dùng thuốc
- Đường tĩnh mạch: Thường được lựa chọn (tiêm 5 phút là có tác dụng)
- Đường tiêm bắp: không ổn định.
- Đường uống.
- Đường tại chỗ