Bài 3 - Hội chứng thiếu máu

Định nghĩa thiếu máu

Thiếu máu: giảm số lượng hồng cầu và/hoặc hemoglobin

Biểu hiện thiếu máu gồm:

• Rối loạn vận chuyển oxy
• Thay đổi cấu trúc hồng cầu
• Biểu hiện của quá trình bệnh lý gốc

Cơ chế: mất cân bằng giữa quá trình tạo và huỷ hồng cầu

Đời sống hồng cầu: ≈ 120 ngày

• Sau khi liên hơp bởi glucuronyl transferase, thải qua ruột thông qua dịch mật
• Bilirubin: phân, nước tiểu có máu vàng

Thiếu máu theo hình thái

• Thiếu máu đẳng sắc, HC to: Thiếu máu ác tính do thiếu B12, B9
• Thiếu máu nhược sắc, HC nhỏ
• Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào

Chỉ số phân biệt:

• MCV: Thể tích trung bình của hồng cầu → Đẳng bào, nhỏ, to
• MCH: Lượng Hb trung bình trong 1 HC → Đẳng sắc, ưu sắc, nhược sắc
• MCHC (Mean corpuscular Hb Concentration): Nồng độ Hb trung bình trong 100ml hồng cầu

Thiếu máu theo cơ chế bệnh sinh

Thiếu máu do mất máu

Mất máu cấp

Nguyên nhân:

• Chấn thương:
  • Chấn thương bụng kín có thể gây xuất huyết nội
• XH tiêu hoá:
  • xơ gan gây tăng áp lực TM cửa → lâu dần TM thực quản giãn ra và bị vỡ → nôn ra máu; hoặc loét dạ dày → loét mạch máu
  • Loét dạ dày, ói ra máu
  • Giãn TM → vỡ TM Biểu hiện lâm sàng khi mất máu:
• Mất < 10%: cơ chế bù trừ, BN không bị rối loạn huyết động (không tụt HA). Nếu mất hơn 10% thì bù trừ không hiệu quả
• Mất 30-40%: sốc mất máu (tụt HA)

Đẳng sắc, đẳng bào

Điều trị:

• Kiểm soát mất máu + cung cấp Fe, dinh dưỡng → HC phục hồi sau 3-4 tuần
• Truyền máu toàn phần (HC + thể tích)

Mất máu mạn

Nguyên nhân: nhiễm KST (Giun móc), trĩ, rong kinh…

Khả năng thích nghi rất tốt

Đặc điểm hồng cầu:

• Nhược sắc, HC nhỏ, đa hình dạng, đa màu sắc, đa cỡ khổ…
• Sắt trong huyết thanh giảm
• Thiếu HC, thể tích bình thường

Điều trị: truyền HC lắng (do chỉ mất HC, không mất thể tích)

Thiếu máu do tán huyết

Là tình trạng HC bị vỡ sớm hơn đời sống bình thường

Đặc điểm:

• Hb tự do/máu, Hb niệu (tiểu huyết sắc tố): huyết sắc tố xuống ống thận nhiều có thể gây tắc ống thận → suy thận cấp
• Fe²⁺ trong huyết thanh tăng
• Bilirubin tự do tăng
• ↑ chuyển hóa bilirubin → ↑ stercobilinogen, urobilinogen
• HC lưới tăng cao
• Thiếu máu rõ hơn vàng da

Tán huýet do tổn thương bản thân HC:

• Khiếm khuyết màng HC:
  • Bệnh HC hình cầu di truyền Minkowski Chauffard
  • Bệnh tiểu Hb về đêm
• Thiếu enzyme
  • Thiếu enzyme G6PD
• Rối loạn tổng hợp Hb:
  • Bệnh huyết sắc tố
  • Bệnh thiếu máu HC hình liềm
  • Thalassemia

Bệnh HC hình cầu di truyền Minkowski Chauffard

Khiếm khuyết màng HC:

• Di truyền tính trội, NST thường
• Bất thường protein màng HC (spectrin)
• Rối loạn cấu trúc và chức năng của ATPase
• Phospholipid màng giảm
• HC tăng tính thấm với Na → hình cầu → dễ vỡ khi đi qua các xoang TM và tuần hoàn ở lách

Bệnh tiểu Hb về đêm

• Bệnh mạn tính, tiến triển từng đợt tiểu Hb về đêm
• Thiếu PIG-A gene à thiếu GPI (glycosyl phosphatityl inositol ở màng HC)
• Thiếu một số protein bám lên GPI ở màng (GPI - linked protein)
• Hồng cầu nhạy cảm với bổ thể khi pH giảm về đêm

Thiếu men G6PD

• Di truyền liên quan NST X (nam hay nữ đồng hợp tử)
• HC bị tổn thương bởi chất oxy hoá (aspirin, primaquine, quinacrine, sulfonamide…), gốc tự do từ phagocyte
• Tán huyết thường nặng → Hb niệu
• Chẩn đoán: định lượng G6PD

Bệnh huyết sắc tố

khi có sai lệch về cấu trúc của Hb

• Sai trình tự amino acid
• Không tổng hợp hoặc thiếu một chuỗi globin

Bệnh thiếu máu HC hình liềm

• Hiếm gặp ở Việt Nam
• Do rối loạn gen cấu trúc
• Vị trí 6 / chuỗi β của HbA: glutamin → valin → HbS
• Khi thiếu oxy → HbS ở dạng semisolid polymer → HC biến dạng hình liềm
• Tắc mạch ở vi tuần hoàn → vỡ.

Bệnh thiếu máu HbE

• Thường gặp ở Đông Nam Á
• Do rối loạn gen cấu trúc
• Vị trí 26 / chuỗi β của HbA: glutamin → lysin → HbE

Bệnh Thalassemia

• Bệnh di truyền.
• Khiếm khuyết tổng hợp chuỗi α hoặc β
• Thiếu chuỗi α: α Thalassemia
• Thiếu chuổi β: β Thalassemia (thiếu máu Cooley)
• Khiếm khuyết chuỗi globin → giảm sản xuất Hb → thiếu máu nhược sắc, HC nhỏ
• Chuỗi bất thường sản xuất → HC dễ bị huỷ hoại
• Chậm phát triển, tuỷ tăng tạo máu → mỏng vỏ xương
• Thừa sắt → ứ lại ở tim, gan, tuỵ…

Bệnh β Thalassemia

• Thừa chuỗi α → thể lắng đọng Heinz trong tế bào tiền thân HC trong tuỷ → bị huỷ ở tuỷ và lách
• Bệnh nặng nếu đồng hợp tử
• Chậm phát triển, tuỷ tăng tạo máu → mỏng vỏ xương
• Thừa sắt trong máu → ứ sắt ở tim, gan, tuỵ…
• Thiếu máu nhược sắc, HC nhỏ, HC bia
• HbA (α2β2) giảm → ↑ HbF (α2γ2) ↑ HbA2 (α2δ2)

Tán huyết do nguyên nhân ngoài HC

Kháng thể

• KT tự nhiên (IgM): ABO là ngưng kết, ly giải
• KT do đáp ứng MD (IgG) là thực bào ở gan, lách
  • Rh
  • KN HC khác do sinh nhiều lần, truyền máu.

Bệnh collagen: lupus ban đỏ

Vô căn (60%)

Thuốc:

• Do tính oxy hóa của thuốc (HC thiếu G6PD): Aspirin ⭐
• Do miễn dịch:
  • Thuốc là hapten bám trên bề mặt HC
  • KN-KT gắn trên thụ thể CR1C3b trên HC
  • Phá vỡ sự tự dung nạp
• Thuốc: α Methyl dopa, PNC.
• Ác tính: leukemia mạn dòng lympho, lymphoma

Coomb’ test

Nhiễm khuẩn

• Độc tố: Clostridium perfringens, α- or βhemolytic streptococci, meningococci
• Phá hủy HC: ký sinh trùng sốt rét

Chất độc: nọc độc côn trùng

Kim loại nặng: chì, đồng, arsenic

Cơ học: valve tim nhân tạo

Thiếu máu do thiếu nguyên liệu tạo hồng cầu

Cơ quan tạo máu (tuỷ xương) bình thường

• Không bị xâm lấn
• Không bị tổn thương
• Không thiếu erythropoietine

Thiếu nguyên liệu để sản xuất HC: Fe++, Vitamin B12, folic acid, Protid, Vitamin C...

Thiếu máu do thiếu sắt

Thường gặp

Nguyên nhân:

• Mất máu mạn (90%)
• Cung cấp thiếu (sơ sinh không nuôi bằng sữa mẹ, có thai)
• Giảm hấp thu (tiêu chảy, cắt dạ dày)
• Rối loạn phân phối: viêm, ung thư (sắt bị macrophage, tổ chức u thu giử)
• Chlorose (green sickness)
• Thiếu máu HC nhỏ không acid chlorhydric/dạ dày

Hội chứng:

• Móng tay dẹt dễ gãy, lưỡi nhẵn mất gai
• Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc (MCV, MCH, MCHC giảm)
• Fe HT ↓, Ferritin ↓
• Siderophylline ↑, bảo hòa siderophyllin ↓

Thiếu máu nguyên bào sắt

Do rối loạn sử dụng sắt

Nguyên nhân:

• Di truyền (nhiễm sắc thể X, nhiễm sắc thể thường)
• Thứ phát do dùng thuốc lao (INH, PAS, Cycloserine) Chloramphenicol, thuốc chống ung thư (chống folic và nhóm alkyl), rượu, chì, thiếu B6...
• Vô căn.

Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, sắt / HT ↑, ferritin ↑

Sideroblast / tuỷ là các nguyên HC với những hạt sắt quanh nhân (nhuộm Perls)

Thiếu máu do thiếu vitamin B9 và B12

Vitamin B12 và folic cần để tổng hợp ADN

Thiếu vitamin B9 và B12 → nhiều loại tế bào bị ảnh hưởng (HC, BC, TC, mô sinh dục):

• HC bị chết ở cuối giai đoạn trưởng thành HC to (MCV>105fl) dễ vỡ, có nguyên HC khổng lồ (megaloblast)
• BC già có nhiều múi
• Giảm TC
• Giảm sinh sản tế bào mô bì mô sinh dục

Ảnh hưởng lên thần kinh (B12)

Nguyên nhân:

• Giảm cung cấp (ăn chay)
• Kém hấp thu
  • Cắt dạ dày, hồi tràng, lao ruột, tiêu chảy kéo dài
  • Diphyllobotrium latum
• Thiếu yếu tố nội tại IF
  • Tự KT chống IF
  • Teo niêm mạc bẩm sinh (gastric atrophy)
  • KT chống tế bào thành dạ dày

Thiếu máu do bệnh lý tuỷ xương

Nguyên nhân:

• Tuỷ xương bị cốt hoá, xơ tuỷ, xâm lấn
• Tuỷ xương bị ngộ độc bởi thuốc, hoá chất (chloramphenicol, sulfonamide, benzen, chì, tia xạ …)
• Thiếu EPO (suy thận mạn)

Bất sản tuỷ không rõ nguyên nhân:

• Tổn thương tế bào gốc
• Tổn thương tế bào chất đệm (vi môi trường)

Hoạt động thích nghi của cơ thể khi thiếu máu

Hệ hô hấp: Thiếu oxy → kích thích TTHH → Khó thở

Hệ tuần hoàn

• Thiếu oxy → tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim → tăng lưu lượng tim → tim to (hở van cơ năng), suy tim
• Thiếu oxy → đau thắt ngực, mệt, yếu
• Tăng huy động máu dự trữ vào vòng tuần hoàn
• Tái phân bố máu cho da và giảm Hb → da, niêm tái nhợt

Hệ thần kinh trung ương

• Chóng mặt, ngủ lịm, ngất

Tăng tận dụng oxy ở mô

Tuỷ xương tăng sản xuất HC (không do suy tuỷ)

• Tăng erythropoietin → đau xương lan toả, đau xương ức
• Gan, lách sinh HC như thời kỳ bào thai