Bài 7 - Bệnh lí giảm TC

Định nghĩa

Giảm tiểu cầu xảy ra khi lượng tiểu cầu thấp hơn mức bình thường trong máu: < 150 x 10⁹/mm³

• Giảm có ý nghĩa trên lâm sàng: < 100 000/mm³
• Khi TC > 20 000/mm³ thì thường không có triệu chứng, khi < 20 000/mm³ thì xảy ra triệu chứng xuất huyết

Có thể không có sự tương quan giữa số lượng TC với mức độ xuất huyết

Chức năng của tiểu cầu

Hình thành nút chận tiểu cầu (Cầm máu ban đầu)

• Nếu quá trình này xảy ra nhiều thì dẫn đến huyết khối trắng (Huyết khối ĐM), gây tắc mạch, nguy hiểm nhất là mạch vành (nhồi máu cơ tim) (Dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu Aspirin)

Viêm nhiễm: Bắt giữ VK dựa vào TLR4

• Nhiễm trùng: Giảm TC do tiêu thụ nhiều TC
• Nhiễm khuẩn gram âm tiêu thụ nhiều TC nhất

Miễn dịch: Trình diện KN

Nguyên nhân gây giảm TC

Cơ chế chính

• Giảm sản xuất mẫu TC trong tủy xương
• Tăng phá hủy, tiêu thụ hoặc bắt giữ TC ngoại vi
• Nguyên nhân khác

Giảm sản xuất tiểu cầu

Nhiễm siêu vi (pavovirus, Quai bị, Dengue, Thủy đậu, Viêm gan siêu vi B, C , CMV, EBV, HCV, HIV, Rickettsia, Rubella…) ức chế tủy xương tạo máu

Suy tủy xương: thiếu máu bất sản tủy, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm, hội chứng Shwachman-Diamond…

Tình trạng này có thể do thuốc (vàng, chloramphenicol, Dilantin, valproate)

• Các thuốc hóa trị ung thư thường gây ức chế tủy xương dẫn đến giảm tiểu cầu.
• Các thuốc lợi tiểu thiazide.
• Các thuốc khác: Vancomycine, Bactrim

Loạn sinh tủy

Ức chế tủy xương (Hóa trị ung thư) (do thuốc, hóa xạ trị…): Tia xạ tiêu diệt các TB tăng sinh nhanh (như TB gốc, da, miệng…)

UT hệ tạo máu (Suy tủy tiêu hao) (Bệnh lý tủy ác tính): BC cấp dòng tủy, BC cấp dòng lympho, đa u tủy, ung thư hạch bạch huyết…

Ung thư xâm lấn tủy xương

Giảm TC bẩm sinh

• Hội chứng Alport: Xuất hiện KT kháng màng đáy cầu thận và màng phế nang mao mạch + TC → HC thận hư, ho khạc ra máu
• HC Bernard-Soulier
• Thiếu máu Fanconi
• HC Wiskott-Aldrich

Uống rượu kéo dài gây độc trực tiếp lên tủy xương.

Thiếu vitamin B12 và acid folic có thể dẫn đến giảm sản xuất tiểu cầu ở tủy xương.

Tăng tiêu hao và phá hủy tiểu cầu

Thuốc có thể gây ra các phản ứng miễn dịch chống lại tiểu cầu (giảm tiểu cầu do thuốc).

• Các sulfonamide, Carbamazepine, digoxin, quinin, quinidine
• Thuốc kháng lao: rifampin.
• Heparin và các thuốc kháng đông tương tự → phản ứng miễn dịch phá huỷ tiểu cầu nhanh chóng → giảm tiểu cầu do heparin (heparin induced thrombocytopenia=HIT).

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thromcytopenic purpura =ITP) là tình trạng chính hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công tiểu cầu.

• Ở người lớn, bệnh thường là một tình trạng mạn tính, trong khi đối với trẻ em, ITP có thể xảy ra sau một đợt nhiễm siêu vi cấp tính.
• Thường thiết lập chẩn đoán sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác.

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc các bệnh tự miễn khác (bệnh của mô liên kết), có thể gây phá hủy tiểu cầu.

Truyền máu và ghép tạng đôi khi gây ra các rối loạn miễn dịch dẫn đến giảm tiểu cầu

Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) gây ra giảm tiểu cầu tiêu hao không liên quan đến miễn dịch.

• Là hậu quả của việc nhiễm một số siêu vi, có thai, do một số ung thư di căn, hoặc hóa trị liệu.
• Biểu hiện khác của các tình trạng này bao gồm suy thận, triệu chứng thần kinh, thiếu máu tán huyết coomb (-) và sốt.

Hội chứng tán huyết do tăng ure máu (hemolytic uremic syndrome=HUS)

• Đa phần gặp ở trẻ em
• Do nhiễm một số chủng vi khuẩn E. coli gây tiêu chảy nhiễm trùng

Hội chứng HELLP (tán huyết, rối loạn chức năng gan, giảm tiểu cầu)

• Là tình trạng giảm tiểu cầu không do miễn dịch khác
• Xảy ra trong thai kỳ và đi kèm với tăng men gan, tăng acid uric, thiếu máu tán huyết do vỡ hồng cầu.

Đông máu nội mạch lan tỏa (DIC): Sốc nhiễm trùng, chấn thương nặng, tai biến sản khoa

• Cơ thể tạo nhiều cục máu đông mặc dù không có tổn thương → Tiêu hao, làm giảm TC và yếu tố đông máu → Người bệnh dễ chết vì xuất huyết

Tổn thương hoặc viêm mạch máu (vasculitis) và các van tim nhân tạo có thể gây tăng phá hủy tiểu cầu khi chúng đi ngang qua.

Nhiễm trùng nặng (ví dụ nhiễm trùng huyết) hoặc chấn thương đôi khi có thể gây ra giảm tiểu cầu do tăng tiêu hao (không kết hợp với đông máu nội mạc lan tỏa=DIC).

Tăng bắt giữ (sequestration) tiểu cầu tại lách

Cường lách- hậu quả của lách to do nhiều lý do khác nhau cũng dẫn đến giảm tiểu cầu do gây tăng bắt giữ tiểu cầu.

Khi lách lớn, nó sẽ bắt giữ lại một lượng tiểu cầu nhiều hơn bình thường.

Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu do cường lách thường là bệnh gan tiến triển (xơ gan, viêm gan B hoặc C mạn).

Nguyên nhân khác

Nghiện rượu mãn tính: Thiếu nguyên liệu, ức chế tủy xương

Pha loãng (xuất huyết, truyền dịch quá mức trong thời gian ngắn…)

Giảm TC do thai kỳ: RLMD, thai tiêu thụ, xung đột thai-mẹ

Giảm TC do tăng bắt giữ ở lách (cường lách)

Bệnh lý gan (xơ gan, tăng áp lực TM cửa)

Thuyên tắc phổi/ Tăng áp ĐM phổi

Giảm tiểu cầu giả tạo (pseudothrombocytopenia): âm tính giả do tiểu cầu co cụm với nhau và máy không đếm được → nên cho xét nghiệm lại với chất chống đông khác và xem trên lam máu.

Giảm tiểu cầu sẵn có sau khi sinh, còn gọi là giảm tiểu cầu sơ sinh do di truyền hiếm gặp.

Triệu chứng lâm sàng

Giảm TC nhẹ

Thường không có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện khi xét nghiệm huyết đồ.

Có thể biểu hiện bởi chảy máu kéo dài khi bị chấn thương, rong kinh, chảy máu sau thủ thuật.

Giảm TC nặng (< 20.000 tiểu cầu/ul)

• Xuất huyết da (nhẹ), niêm mạc (TB)
• Xuất huyết nội tạng (nặng): tiểu máu, xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết kết mạc, xuất huyết não - màng não (nguy kịch nhất)

Triệu chứng chung của xuất huyết da và xuất huyết niêm mạc

• Xuất hiện tự nhiên
• Nhiều vị trí trên cơ thể
• Đa dạng (chấm, ban, mảng bầm,…)
• Không có tính đối xứng
• Nhiều độ tuổi

Xuất huyết niêm mạc:

• Niêm mạc miệng, má, môi, lưỡi
• Chảy máu nướu răng
• XHTH trên: ói ra máu, tiêu phân đen
• XHTH dưới: tiêu ra máu
• Tiểu máu, rong kinh, xuất huyết ổ bụng, mắt củng mạc, não
• Thường gặp xuất huyết dưới da hoặc ở niêm mạc miệng, niêm mạc ống tiêu hóa, niêm mạc mũi, hầu, họng, sinh dục, tiết niệu.
• Có thể gặp xuất huyết nặng đe dọa tính mạng: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết ổ bụng, xuất huyết não - màng não

Triệu chứng khác

Giảm tiểu cầu liên quan đến lupus

Ban xuất huyết giảm TC huyết khối (TTP), HC tán huyết ure huyết (HUS): Biến chứng thiếu máu tán huyết nặng, biến đổi TK, suy thận cấp

Giảm TC do heparin: biến chứng nặng về đông máu

Giảm TC do bệnh lý ác tính ở tủy (AML, ALL…): kèm HC thiếu máu, nhiễm trùng, HC xâm nhập (gan lách hạch to, xâm lấn TKTW…)

Tiếp cận BN giảm TC

Giảm tiểu cầu thường được tình cờ phát hiện khi kiểm tra huyết đồ.

• Nếu nghi ngờ, nên kiểm tra lại huyết đồ và xem lam để loại trừ tình trạng giảm tiểu cầu giả tạo do tiểu cầu co cụm lại với nhau.
• Sau khi kiểm tra, nếu vẫn thấy tình trạng giảm tiểu cầu thì phải tiến hành thêm những bước khác để xác định chẩn đoán.

1. Hỏi bệnh sử và khám TQ

Khám tổng quát và hỏi bệnh sử là việc quan trọng nhất trong đánh giá giảm tiểu cầu:

• Tiền sử ghép tạng, ghép tuỷ hoặc giảm TC/ xuất huyết (cấp tính hay tái phát)
• Bệnh lý huyết học/bệnh khác (tự miễn, ung thư, bệnh lý về gan, nhiễm trùng….)
• Tiền sử gia đình giảm TC
• Thuốc đã dùng và tiêm chủng, truyền máu gần đây
• Du lịch (Sốt rét, sốt ve mò, sốt xuất huyết…)
• Nữ: hỏi thêm
  • Khai thác kinh nguyệt
  • Tình trạng mang thai

Hỏi thêm các triệu chứng về chảy máu kéo dài và những vết bầm tím.

2. Thăm khám lâm sàng

Xác định vị trí và mức độ xuất huyết

• Xuất huyết từ 2 cơ quan trở lên → nguyên nhân huyết học

Tìm triệu chứng khác gợi ý nguyên nhân giảm TC

• Vết thương dập nát mau lành hơn vết thương sắc nhọn
  • Dập nát thì tổn thương mô nhiều → phóng thích yếu tố mô nhiều
  • Thu hút nhiều TC tới hơn

Khám da và niêm mạc miệng để tìm các vết xuất huyết.

Khám bụng xem gan, lách có to. Lách to là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán.

Kiểm tra thêm các thành phần khác của huyết đồ.

Xem có tình trạng thiếu máu, giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu đi kèm?

Các bất thường này gợi ý cho thấy những vấn đề ở tủy xương có thể là nguyên nhân của giảm tiểu cầu.

3. Các XN cận lâm sàng

Công thức máu:

• SL TC < 150 000/mm3
• Kiểm tra số lượng HC, BC

Phết máu ngoại biên:

• Xác định giảm TC thật (TC không kết cụm trên lam)
• Quan sát hình thái và tỉ lệ các dòng HC, BC

Hình dạng bất thường và hình ảnh hồng cầu bị vỡ (schistocytes) trên phết máu ngoại biên là bằng chứng của các hội chứng:

• Hội chứng HELLP
• Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP)
• Hội chứng tăng urê máu tán huyết (HUS).

Một yếu tố quan trọng khác của huyết đồ là thể tích trung bình của tiểu cầu (MPV): đánh giá kích thước trung bình của tiểu cầu.

• MPV thấp gợi ý đến những vấn đề về sản xuất tiểu cầu
• MPV cao là dấu hiệu của sự tăng phá hủy tiểu cầu.

Các XN tìm nguyên nhân: LDH, Bilirubin, Coomb's test, tủy đồ…

Cần làm thêm các xét nghiệm sinh hóa, chức năng đông máu toàn bộ và tổng phân tích nước tiểu… qua đó có thể phát hiện được các bệnh lý tiềm ẩn khác.

Đối với giảm tiểu cầu do heparin hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ITP), cần bổ sung thêm một số xét nghiệm về kháng thể hay xét nghiệm miễn dịch.

Tủy đồ và sinh thiết tủy xương nếu nghi ngờ có bệnh lý tủy xương.

Một số trường hợp giảm chất lượng tiểu cầu cũng gây triệu chứng xuất huyết như trên

Giảm chất lượng tiểu cầu có thể do mắc phải: dùng thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu hoặc do bẩm sinh: bệnh di truyền

Xét nghiệm số lượng tiểu cầu bình thường, các xét nghiệm về chức năng tiểu cầu giảm như: TS kéo dài, cục máu không co, độ tập trung kém…

Điều trị

Xuất huyết giảm TC do miễn dịch (ITP)

• Corticoid đầu tay (để giảm phản ứng của hệ MD tấn công lên TC)
• Nặng hơn: IVIg để làm chậm lại cơ chế MD
• Kháng trị: Cắt lách

Ban xuất huyết giảm TC huyết khối (TTP), HC tán huyết ure huyết (HUS): thay huyết tương, chống chỉ định truyền tiểu cầu trong trương hợp này.

Nghi ngờ giảm TC do heparin (HIT), ban xuất huyết giảm TC huyết khối (TTP): Không khuyến cáo truyền TC.

Cần ngưng thuốc khi được xem là nguyên nhân gây giảm tiểu cầu.

Khi chẩn đoán là ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) hoặc hội chứng tăng ure máu tán huyết (HUS) chống chỉ định truyền tiểu cầu trong trương hợp này.

Chạy thận nhân tạo trong trường hợp suy thận.

Truyền tiểu cầu khi bệnh nhân có tiểu cầu< 20x10⁹/L và đang xuất huyết, hay cần được phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật xâm lấn khác.

• Tiểu cầu < 10x10⁹/L: truyền tiểu cầu bắt buộc.
• Bệnh nhân có xuất huyết đe dọa tính mạng.

Xuất huyết giảm TC miễn dịch (ITP)

Cơ chế bệnh sinh: Xuất hiện KT chống TC → Tăng phá hủy và giảm sản xuất TC

Dịch tễ:

• Trẻ em: đa số do HMD chưa hoàn chỉnh
  • Khởi phát đột ngột, thường gặp ở trẻ em khỏe mạnh, thường tự giới hạn
  • 80% lui bệnh dù có hoặc không điều trị
• Người lớn: Diễn tiến chậm, mãn tính, khó chữa khỏi
  • Khởi phát âm thầm, nữ gấp 3 lần nam
  • 80% chuyển thành mãn tính

Phân loại:

• ITP mới chẩn đoán: 0 - 3 tháng
• ITP dai dẳng: 3 - 12 tháng
• ITP mãn tính: > 12 tháng
• Kháng trị

Biểu hiện:

• Huyết đồ: số lượng TC giảm đơn độc
• Tủy đồ: số lượng mẫu TC bình thường/ tăng, nhiều mẫu TC chưa trưởng thành và trưởng thành lẫn lộn
• Đông máu: PT, aPTT, Fibrinogen bình thường
• Các xét nghiệm khác: HIV, ….

Điều trị

• Đầu tay: Corticoid. Chỉ định điều trị nếu
  • TC < 20x10⁹/L hoặc TC từ 20 - 30 x 10⁹/L kèm xuất huyết dưới da, niêm mạc
  • TC > 30 x 10⁹/L: Không điều trị, mà theo dõi
• Nặng: Dùng IVIg (Được chế từ huyết tương, hơn 95% là IgG)
• Khi thất bại với Corticoid:
  • Chất đồng vận Thrombopoetin TPO-RA (Hiệu quả nhất)
  • Rituximab (Ức chế CD 20)
  • Cắt lách (Dễ nhiễm trùng phế cầu….)
  • Thuốc độc TB (ít dùng) (Cyclophosphamid, azathioprin, cyclosporin…)
• Không khuyến cáo truyền TC