Bài 2 - GP đại thể tim - mạch máu lồng ngực

Tue, 11 Nov 2025

Hệ tuần hoàn

Trên xác:

TM: bóp vô sẽ xẹp xuống
ĐM: bóp vô nó đàn hồi, có cảm giác dày hơn, một vết thương ở ĐM phun thành vòi và tia
TK: cứng ngắc

Hệ BH → TM rồi mới có thể → tim

ĐM và TM là 2 con đường ngược chiều nhau, TM chiếm tỉ lệ lớn hơn

Ngoài TM đi song song ĐM ra, còn có hệ thống TM đi dưới da và không đi song song với ĐM, gọi là TM nông, không đi cùng ĐM.

Lượng máu từ tim bơm ra và về tim không khác nhau nhưng TM nhiều hơn ĐM do tốc độ máu khác nhau ở 2 loại mạch, ĐM nách và ĐM dưới đòn, 1 ĐM có 1 TM, Còn từ cẳng tay tới bàn tay, 1 ĐM sẽ có 2 TM đi cùng.

Vòng đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn đi cùng nhau, về cùng nhau, điều đó máu chảy trong ĐMC nhanh hơn ĐMP

Vị trí, hình thể ngoài của tim

Vị trí của tim

Tim nằm trong trung thất giữa, lệch sang bên trái lồng ngực, đè lên cơ hoàng, ở giữa 2 phổi, trước thực quản và các thành phần khác của trung thất sau. Trục của tim đi từ phía sau ra phía trước, hướng chếch sang trái và xuống dưới

Trung thất

1 khoảng không gian trong ngực nằm trên xương hoành, phía trên là lỗ trên lồng ngực, 2 phổi chỉ nằm trong lồng ngực và không thuộc trung thất.

Giao cán và thân xương ức là góc ức, góc ức nối với khoảng giữa T4, T5 là mặt phẳng ngang ngực chia trung thát thành trên và dưới.

Tim nằm ở trung thất giữa, ngoại tâm mạc trước đến xương ức là trung thất trước, ngoại tâm mạc sau đến cột sồng là trung thất sau chứa thực quản.

Dưới là cơ hoành trên là nền cổ (giữa cổ và ngực), trước là xương ức và các xương sườn, sau là cột sống và các xương sườn khoang ngực - phổi = trung thất

Thực quản đi qua trung thất trên và trung thất sau Mặt trong của phổi chính là mặt trung thất, tại nó quay vô trung thất

Trọng lượng trung bình của tim 260-270g.

Càng về già tim càng lớn, vì cơ tim ngày càng giãn ra nên tim càng lớn, vị trí mỏm tim càng thấp xuống.
Tim sẽ đập suốt cuộc đời, nên sẽ dãn ra.
Kích thước tim phụ thuộc HA, do phải tăng co bóp dể thích nghi với sức cản lớn của thành mạch → suy tim do tăng HA

⇒ X quang, bóng tim lớn bất thường → nguy cơ bệnh lí

Tim có hình tháp 3 mặt, 1 đáy và 1 đỉnh. Ðáy ở trên, quay ra sau và hơi sang phải. Ðỉnh ở trước, lệch sang trái

Ba mặt:
- Mặt trước (mặt ức sườn)
- Mặt dưới (mặt hoành)
- Mặt trái (mặt phổi)
Một đáy (sau)
Một đỉnh (trước dưới) hay gọi là mỏm tim
Bờ trái và bờ phải (hay bờ dưới)

Mặt ức sườn - mặt trước

Mặt ức sườn:

Xương ức và sụn sườn III-VI
Rãnh nhĩ – thất: hay còn gọi là rãnh vành, ngăn cách phần tâm nhĩ và tâm thất
- Rãnh vành phải giữa nhĩ phải và thất phải, tương tự với rãnh vành trái
- Nhưng mà nó liên tục
Rãnh gian thất trước: Có ĐM gian thất trước đi cùng TM tim lớn.

Phần tâm nhĩ bị thân động mạch phổi và động mạch chủ lên che lấp. Hai bên chỗ hai tiểu nhĩ phải và trái. Phần tâm thất có rãnh gian thất trước chạy dọc từ sau ra trước, lệch sang bên phải đỉnh tim, ngăn cách tâm thất phải và tâm thất trái. Tâm thất phải chiếm diện tích phần lớn mặt này.

Mặt hoành - mặt dưới

Mặt hoành:

Nằm trên, đè lên cơ hoành và qua cơ hoành
Liên quan với thùy trái của gan và đáy vị.
Rãnh vành.
Rãnh gian thất sau: ĐM gian thất sau và TM tim giữa.

Rãnh vành ở mặt ức sườn chạy tiếp xuống mặt hoành, chia tim ra hai phần: phần sau là tâm nhĩ, hơi hẹp, phần trước là tâm thất, rộng hơn, có rãnh gian thất sau, chạy từ sau ra trước, nối với rãnh gian thất trước ở bên phải đỉnh tim.

Giao giữa rãnh vành và gian thất sau là điểm Crux (ĐẶC TRƯNG ĐỂ BIẾT MẶT HOÀNH)

Xoang TM vành là nơi tập trung máu từ TM vành trước khi đổ và nhĩ phải

Mặt phổi (mặt trái)

Mặt phổi:

Hẹp
Liên quan với phổi và màng phổi trái
Liên quan với dây thần kinh hoành trái.

Đáy tim

Đáy tim: tương ứng với mặt sau hai tâm nhĩ, ở giữa có rãnh gian nhĩ.

Bên phải rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ phải:

Liên quan với màng phổi phải và thần kinh hoành phải.
Phía trên có tĩnh mạch chủ trên.
Phía dưới có tĩnh mạch chủ dưới đổ vào.

Bên trái rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ trái:

Bốn tĩnh mạch phổi đổ vào.
Liên quan với thực quản ở phía sau → khi tâm nhĩ trái lớn sẽ đè vào thực quản.

Gọi chung là các mạch máu lớn của tim, chỉ thấy đầy đủ từ đáy tim (Nhìn phía sau mới thấy hết mấy mạch máu lớn của tim)

Thân ĐM phổi → chia thành ĐM phổi

Đỉnh tim (mỏm tim)

Đỉnh tim hay còn gọi là mỏm tim, nằm chếch sang trái;

Lệch về bên trái → lầm tưởng tim nằm ở ngực trái.
Ngay sau thành ngực (nằm gần thành ngực nhất).
Khoảng gian sườn V trên đường giữa xương đòn trái.
Vị trí nghe rõ tiếng T1 xuất phát từ van hai lá.

Góc ức ứng với gian sườn 2

Xác định đỉnh tim để biết được các trường hợp: suy tim thì mỏm tim ở gian sườn 6, và có thể lệch cả đường trung đòn

⇒ VỊ TRÍ MỎM TIM LÀ 1 CÁCH XÁC ĐỊNH BỆNH LÍ

Bờ tim

Bờ phải (bờ sắc): giữa mặt trước và mặt hoành.
Bờ trái (bờ tù): giữa mặt trước và mặt trái

Hình thể trong của tim

Tim có 4 buồng: 2 tâm thất và 2 tâm nhĩ.

Giữa 2 tâm thất là vách gian thất.
Giữa 2 tâm nhĩ là vách gian nhĩ.
Vách gian nhĩ và vách gian thất phải kín
Giữa tâm thất và tâm nhĩ cùng bên là lỗ nhĩ thất, có van nhĩ thất.

BN bị thông liên nhĩ/thông liên thất sẽ không hồng hào do máu pha đi nuôi cơ thể

Tâm nhĩ trái: có 4 tĩnh mạch phổi đổ vào.

Tâm thất trái: có động mạch chủ đi ra, có van động mạch chủ (van tổ chim).

Tâm nhĩ phải: có tĩnh mạch chu trên và tĩnh mạch chủ dưới đổ vào. Ngoài ra còn có xoang tĩnh mạch vành và một số TM vành đổ vào.

Tâm thất phải: có thân động mạch phổi đi ra, có van động mạch phổi (van tổ chim).

Van tim - tiếng tim

Khi tâm thất giãn (thì tâm trương), van động mạch đóng, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ chảy vào tâm thất.

Khi tâm thất co bóp (thì tâm thu), van nhĩ thất đóng, không cho máu từ tâm thất dội lên tâm nhĩ; van động mạch mở ra, máu chảy vào động mạch

Khi van nhĩ thất đóng gây ra tiếng tim thứ nhất (T1): Âm trầm, đóng cùng lúc.

Khi van động mạch đóng gây ra tiếng tim thứ hai (T2): tách ra làm 2 tiếng gọi là tách đôi sinh lý do van ĐM chủ đóng trước van ĐM phổi, 2 tiếng này không tách rõ lắm (T2: ÂM SẮC), TÁCH RA Ở MỘT SỐ NGƯỜI BTH HOẶC CÓ THỂ BỆNH LÝ VAN TIM.

Khoảng thời gian từ T1 đến T2 sẽ ngắn hơn từ T2 đến T1 CỦA CHU KÌ SAU T2

Thất P - Nhĩ P

TM chủ dưới có van do ngược chiều trọng lực, ngăn không cho máu chảy ngược

Suy tim phải

Suy tim phải: ứ máu thất phải → ứ máu ở nhĩ phải → ứ TM chủ trên, TM cảnh nổi lên, máu dồn trên đầu tim tái

Ngoài ra còn ứ máu ở gan, khi ấn ở hạ sườn phải sẽ nổi TM cảnh ở cổ lên → ấn gan phồng cảnh, gan chứa máu rất nhiều, ấn vô thì nó đẩy lên trên

Cơ chế: Đặt áp lực lên 1/4 trên bụng phải giúp máu tĩnh mạch trở về tim phải qua tĩnh mạch chủ dưới. Tăng thể tích máu về tim phải cộng thêm tăng áp lực cuối tâm thu và tâm trương trong nhĩ và thất phải (do rối loạn chức năng/tăng tải phải) và máu tĩnh mạch và áp lực thì dội ngược lại vào tĩnh mạch cảnh. Thất phải không thể chứa thêm máu tĩnh mạch trở ngược lại.

Thất T - Nhĩ T

Cơ nhú hoại tử dẫn đến tổn thương và hở van nhĩ thất

VAN GỒM: LÁ CƠ NHÚ DÂY CHẰNG

Xoang ĐM chủ còn gọi là xoang valsalva có 3 xoang:

Xoang trái và phải có lỗ để máu ra ĐM vành
Xoang sau còn gọi là xoang không vành

Đường nối mép trên các lá van gọi là đường SJ, các lỗ của các xoang nằm dưới đường SJ

Vị trí lỗ ĐM vành nằm dưới đường SJ giúp đường đi ra của mạch sẽ thẳng và lỗ của mạch vành sẽ tròn (diện tích sẽ lí tưởng nhất)

Khi lá van mở lúc thất co thì lá van sẽ che mất lỗ vào ĐM vành → máu không vào được DO LÚC ĐẦY CẦN NUÔI CÁC CƠ QUAN
Ngược lại máu ĐM chủ dội ngược về lúc tim giãn sẽ đổ đầy xoang ĐM vành trái và phải nên máu đi vào ĐM vành ở tâm trương. Lỗ nằm ở vị trí đó máu sẽ dâng lên phù hợp để đổ vào ĐM vành.

Nếu lỗ cao quá thì máu dâng lên sẽ không thể đổ vào lỗ ĐM vành

Khớp nối xoang ống (ST Junction)

Đây là một gờ nhỏ nằm ngang cấu tạo bởi collagen và sợi elastic, nằm vòng quanh phía trên các xoang Valsalva và các mép van động mạch chủ (commissures). Tỉ lệ đường kính ST Junction với vòng van vào khoảng 0.9 ở người trẻ, ở người già, khớp nối có khuynh hướng giãn ra nên tỉ lệ này tăng lên trên 1.

Các xoang Valsalva là chỗ phình ra của mô động mạch chủ, giới hạn phía trên là khớp nối xoang ống, phía dưới là vòng van động mạch chủ. Xoang vành trái (Left coronary sinus) có kích thước nhỏ hơn xoang vành phải (Right coronary sinus) và xoang không vành (Non coronary sinus). Chu vi của gốc động mạch chủ ngang qua các xoang Valsalva thường lớn hơn 50% so với chu vi ngang qua khớp nối xoang ống.

Bệnh lý hở 2 lá sẽ gặp DO 2 LÁ ĐÓNG KHÔNG KÍN ở tâm thu

Hẹp 2 lá gặp ở tâm trương → ứ máu phổi. Đây là tình trạng van tim hai lá không thể mở ra hoàn toàn, vì thế máu không thể đổ hết từ tâm nhĩ trái xuống tâm thất trái. Từ đó, dẫn đến ứ máu tại nhĩ trái, gây ứ máu tại phổi. Máu ứ tại phổi làm tăng áp phổi, gây suy tim phải.

Hẹp 3 lá → ứ máu ở ngoại biên → phù. Hẹp van 3 lá là tình trạng van 3 lá không thể mở ra hoàn toàn trong thời kì tâm trương để máu từ nhĩ phải đổ đầy vào tâm thất phải.

Điều này làm gia tăng áp lực trong tâm nhĩ phải và hệ thống tĩnh mạch ngoại vi gây ứ trệ tuần hoàn, lâu dần sẽ khiến nhĩ phải phình to ra, trong khi buồng tâm thất bị thu nhỏ lại vì lượng máu nhận được bị giảm sút.

Khám tim - Vị trí của tim từ ngoài nhìn vào

Vị trí:

Van 2 lá nghe ở mỏm tim
Van 3 lá nghe ở mũi ức
Van ĐMC nghe ở khoảng gian sườn 2 bên phải xương ức
Van ĐMP nghe ở bên trái vương ức

Cấu tạo thành tim

Thành của tim, từ ngoài vào trong có:

Ngoại tâm mạc (màng ngoài tim)
Cơ tim.
Nội tâm mạc (màng trong tim)

Ngoại tâm mạc: gồm hai lớp

Lớp ngoài: ngoại tâm mạc sợi: Dính vào các cơ quan lân cận.
Lớp trong: ngoại tâm mạc thanh mạc: có hai lá, lá thành (ở ngoài) và lá tạng (ở trong). Giữa hai lá là khoang màng ngoài tim.
Các động mạch nuôi tim chạy dưới lá tạng ngoại tâm mạc thanh mạc.

Cơ: Là loại cơ đặc biệt, cơ tim, chỉ có ở tim. Gồm hai nhóm:

Nhóm cơ co bóp (chủ yếu)
Nhóm thành hệ thống dẫn truyền tự động.

Nội tâm mạc: Mỏng, trơn láng, liên tiếp với lớp nội mạc của các mạch máu lớn của tim.

Mạch máu và thần kinh tim

Hệ ĐM vành

Tim được cấp máu bởi động mạch vành. Có 2 ĐM vành, ĐM vành (P) và ĐM vành (T) xuất phát từ xoang phải và xoang trái của ĐMC.

ĐM vành phải: Đi trong rãnh vành phải, đến bờ phải, cho các nhánh:

Nhánh nút xoang.
Nhánh nón.
Nhánh bờ phải
Nhánh gian thất sau

Nhánh gian thất sau đi trong rãnh gian thất sau, cho nhánh nút nhĩ thất và các nhánh xuyên vào vách gian thất.

ĐM vành trái: Thân chung ĐM vành trái xuất phát từ xoang trái của ĐMC. Ngay sau khi xuất phát khoảng 1-2cm thì cho hai nhánh chính:

ĐM gian thất trước: Đi trong rãnh gian thất trước, cho các nhánh chéo đi ở mặt trước thất trái và các nhánh vách xuyên vào vách gian thất.
ĐM mũ đi trong rãnh vành trái, cho nhánh bờ trái cấp máu cho bề mặt của thất trái.

Tóm lại:

ĐM vành (T): Cung cấp máu cho Nhĩ (T), hầu hết thất (T) và một phần nhỏ thất (P), 2/3 trước của vách gian thất; nút nhĩ thất.
ĐM vành (P): Cung cấp máu phần còn lại.

Thần kinh

Hệ TK tự chủ (hệ TK thực vật)

Giao cảm: các hạch cổ và ngực.
Đối giao cảm: từ TK X.

Hệ thống dẫn truyền tự động:

Nút xoang (nút xoang nhĩ)
Nút nhĩ thất
Bó Nhĩ thất.